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Da inviare a:
Prigionieri del Silenzio - Cso Vittorio Emanuele II - Torino - Italia
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Io sottoscritta/o ……...............nata/o a ….......il …....…. , autorizzo l’ONLUS “Prigionieri del Silenzio” a trattare i dati sensibili che alla stessa riferirò in merito al caso giudiziario di
Nome del Detenuto:
Cittadinanza:
Nato a:
il:
Citta’ di detenzione:
Breve informazione sulla vicenda:
Breve informazione su eventuali diritti violati e richiesta su cosa pensa l’associazione possa fare :
Suggerimenti:
Il connazionale al momento dell’arresto ha avuto un traduttore ufficiale?:
Il connazionale si avvale di un avvocato?:
Breve informazione sull’avvocato:
Il connazionale o la famiglia ha contattato il consolato di competenza?:
Breve informazione su chi sta trattando il caso all’interno del ministero o consolato o parlamento, elencare le personalita’ a cui vi siete rivolti:
Il connazionale ha gia subito un processo?:
Se si , quale l’esito?:
Il connazionale vorrebbe rendere il suo caso pubblico?
Se “si”, spiegare con quale taglio e il motivo:
Se “no”, spiegarne le motivazioni:
per perseguire gli scopi di informazione ed assistenza da parte di Prigionieri del Silenzio nei limiti di come elencati e specificati nello statuto dell’associazione.
Nell'ambito delle informazioni fornite, secondo quanto prescritto dal D.Lgs. 196/2003 sul trattamento dei dati personali prendo atto e consento liberamente a fini comunicativi e di servizio che i miei dati saranno trattati da Prigionieri del Silenzio. Resta inteso ai sensi dell'art.7 del D.Lgs. 196/2003 che potrò in qualsiasi momento consultare, far modificare o cancellare gratuitamente i miei dati ed oppormi al loro utilizzo.
Dati anagrafici del delegante:
Nome
Cognome
Citta di residenza
cittadinanza
Citta: Data Firma
Da allegare alla presente fotocopia della carta di identita’ del delegante